ביטוח סיעוד

ביטוח סיעוד – הביטוח "הלא משתלם" של חברות הביטוח

רכשתם ביטוח סיעוד ממיטב כספכם וביום פקודה נדחיתם על ידי חברות הביטוח ?
השבוע נרחיב בנושא ביטוח סיעוד, למי הוא רלוונטי ? מהו מצב סיעודי ומהו מבחן התלות ?
ומה תקופת ההתיישנות להגשת התביעה?

העלייה בתוחלת החיים בעולם המערבי, בעקבות התקדמות עולם הרפואה, הינה ברכה של ממש לאוכלוסיית העולם. אך יחד עם זאת, ניתן לראות גם עליה משמעותית, בכמות המקרים בהם מאובחנים אנשים כחולים סיעודיים בשל העלייה בתוחלת החיים כאמור.

תופעה זו הביאה לכך שחברות הביטוח, ראו את הנולד ובסוף שנת 2019 החלו להפסיק למכור לציבור את פוליסות הסיעוד. בד בבד, תביעות לקבלת גמלת סיעוד נדחות כמעט באופן סיטונאי. רק לאחרונה פורסם כי כ- 40% מתביעות לקבלת גמלת סיעוד נדחות.  זאת, לאחר שבחלק מהמקרים, מדובר במבוטחים ששילמו במשך שנים ארוכות, ממיטב כספם, מתוך הבנה שאף אחד לא נישאר צעיר לנצח ובעיקר מתוך רצון לדאוג לחיים בכבוד גם אם חלילה יגיעו יום אחד למצב סיעודי.

 

מהי פוליסת סיעוד  ?

ראשית, חשוב שנבין מהי פוליסת סיעוד. זוהי למעשה פוליסת ביטוח (בדומה לתאונות אישיות) למקרה בו חלילה אדם הופך להיות במצב סיעודי.  פוליסה זו רלוונטית לכל אדם (כמובן שמטבע הדברים עיקר המקרים הסיעודיים מתרחשים באוכלוסייה המבוגרת) אך חשוב לדעת שפוליסה זו רלוונטית גם לילדים.

 

מהו מבחן התלות   ?

בטרם נקבע כי אדם נמצא במצב סיעודי, יש צורך לקבוע האם הוא עונה על אחד מהמקרים הבאים :

  • מבחן תשישות הנפש – מבחן זה בודק הלכה למעשה האם קיימות מוגבלויות קוגנטיביות כלשהן בתפקודי המוח עד כדי ירידה ביכולת התפקוד ? (כגון : דמנציה, אלצהיימר וכיוצ"ב)
  • מבחן התלות – במבחן זה נבחנת רמת התפקוד והעצמאות של המבוטח, בביצוע פעולות יומיות ושגרתיות. כך שעל המבוטח, לעמוד בשלושה מתוך ששת המצבים הבאים על מנת, שיוכל לקבל את גמלת הסיעוד.
  1. מקלחת – היכולת להתרחץ ללא עזרה חיצונית כולל כניסה ויציאה מהמקלחת.
  2. הליכה – יכולת להתנייד באופן עצמאי. חשוב להבין כי אדם המרותק לכיסא גלגלים מוגדר
    כמי שאינו יכול להתנייד בניגוד לאחר שמסתייע במקל הליכה ו/או הליכון.
  3. אכילה – מצב שבו אדם מסוגל לאכול ולשתות באופן עצמאי.
  4. לבישת ופשיטת בגדים – כפשוטו ביכולת להתלבש ולהתפשט.
  5. קימה ושכיבה – בחינת האפשרות לשבת על כיסא וממנו לעבור למיטה וההפך.
  6. שליטה על סוגרים– שימוש בקטטר לדוגמא, הינו אינדיקציה לאי שליטה.

הגשתם תביעה ונדחיתם על ידי חברת הביטוח ?

בלא מעט מהמקרים ניתן לראות כי חברות הביטוח דוחות כמעט באופן אוטומטי את הדרישה לתשלומי גמלת סיעוד. סיבות הדחייה מתבססות על "מאגר" שלם של טענות שקצרה היריעה מלהביאם.
עם זאת, חשוב מאוד שכל אחד מקוראי הטור ישכיל ללמוד דבר אחד והוא כי גם אם נדחתה תביעתכם, אל תאמרו נואש ואל תרימו ידיים !
ראשית, יש לדרוש מכתב דחייה מנומק, שיגדיר באופן מפורט וברור את הסיבה לדחיית התביעה.
חשוב לדעת, כי למכתב זה ישנה משמעות בפן המשפטי של תביעה עתידית לבית המשפט.
מכיוון שבמסגרת הליך משפטי לא תוכל חברת הביטוח לטען לטענות נוספות מעבר לאלו שהועלו במכתב. ההמלצה היא לא להגיב למכתב הנימוק. עליכם להבין, כי אתם לא שווים אל מול חברות הביטוח והן תעשנה הכול, אבל הכול, בכדי לשלם לכם כמה שפחות.  ולכן הדרך היחידה להתמודד עם הבעיה הזאת היא לפנות אל עו"ד נזיקין שעוסק בתחום הביטוח.

 

תקופת ההתיישנות  ?

נסביר קודם מהי התיישנות ? התיישנות היא למעשה חלון זמן מוגבל במאפשר הגשת תביעה למיצוי הזכויות.
תקופת ההתיישנות בתביעות לקבלת גמלת סיעוד הן ככלל עד 3 שנים. (כמובן ישנם חריגים)

 

בברכת עד 120, בבריאות מלאה וממון רב.

 

******

אין האמור בטור זה תחליף לייעוץ או ייצוג משפטי על הקורא לפנות לקבלת יעוץ פרטני לגורמי מקצוע בהתאם לשיקול דעתו ובהתחשב בנתונים הספציפיים הקשורים לעניינו.

הכותב הינו שותף במשרד עורכי דין ויצמן אייכנברונר המתמחה בתחום דיני הנזיקין והביטוח ובכלל זה נזקי גוף, תאונות דרכים, פוליסות תאונות תלמידים, תאונות עבודה, ביטוח לאומי,  וכיוצ"ב

נדחיתם על ידי חברת הביטוח ? פנו אלינו עוד היום ונפעל בכדי למצות את מלוא זכויותיכם…