אובדן כושר עבודה

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הוא מצב המתרחש כאשר אדם אינו יכול להמשיך לעבוד במקצועו או בכל עבודה אחרת המתאימה לכישוריו, ניסיונו והשכלתו, בעקבות פגיעה, מחלה או מצב רפואי. בישראל, ניתן לקבל פיצוי על אובדן כושר עבודה דרך שני מסלולים עיקריים – המוסד לביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות.

ההגדרות של אובדן כושר עבודה משתנות בין הגופים השונים, כאשר הביטוח הלאומי מכיר באובדן כושר עבודה החל מ- 60%, ואילו חברות הביטוח הפרטיות לרוב מתחילות בהכרה מ-75%. משמעות ההבדל הזה עצומה לגבי זכאותכם לפיצוי, ולכן חשוב לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין נזקי גוף המתמחה בתחום.

אובדן כושר עבודה זמני: תנאי זכאות, תגמולים וסיוע משפטי

בפוליסות ביטוח שונות, יכולה הגדרת המושג "אובדן כושר עבודה" להשתנות בין חברות הביטוח, במדדים כמו משך תקופת הביטוח, משך ההמתנה לקבלת התשלום הראשון ועוד.

לאובדן כושר עבודה יש דרגות, החמורה ביניהן היא חוסר יכולת לעסוק בכל סוג של עבודה. לאחריה מגיעה דרגה שבה אין לנפגע יכולת לעסוק בעבודה התואמת את ההשכלה, ההכשרה והניסיון שלו. הדרגה הנמוכה ביותר היא זו שבה הנפגע מנוע מביצוע העבודה הספציפית, שבה עסק קודם.

אובדן כושר עבודה זמני, הוא מצב התחום בזמן, עד ההחלמה, ההשתקמות והחזרה לעבודתה, אם באותו תחום, או בתחום אחר, התואם את השכלתו והכשרתו של המבוטח.

הגורמים השכיחים לאובדן כושר עבודה והשלכותיהם

הסטטיסטיקה מלמדת כי הסיבות העיקריות לאובדן כושר עבודה בישראל הן בעיות אורטופדיות ובעיות גב (כ-40% מהמקרים), מחלות לב וכלי דם (כ-20%) ובעיות נפשיות (כ-15%). כל אחת מהבעיות הללו עלולה להשפיע באופן דרמטי על יכולתכם לעבוד ולהתפרנס.

לצערנו הרב, אובדן כושר עבודה עלול להוביל להשלכות כלכליות קשות, כאשר הירידה בהכנסה החודשית עלולה להגיע ל-40% ואף יותר. ללא ליווי משפטי מקצועי, אנשים רבים אינם מודעים לזכויותיהם המלאות ומסתפקים בפיצוי חלקי בלבד.

תנאי הזכאות לאובדן כושר עבודה זמני בביטוח הלאומי ובחברות הביטוח

במוסד לביטוח לאומי, מוגדר אובדן כושר עבודה זמני, כמצב שבו לא ניתן זמנית לעבוד ולהתפרנס מסיבות רפואיות, כאשר המבוטח יוכל לשוב לעבודתו בעתיד. כדי לממש את זכאותו לקצבת נכות זמנית, צריך המבוטח להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולרוב נפסקים במקרים כאלה "דמי פגיעה" חודשיים, המשולמים למשך תקופה של עד שלושה חודשים.

בחברות הביטוח, תנאי הזכאות לקבלת פיצוי על אובדן כושר עבודה זמני, יכולים להיות שונים. חברות הביטוח מתנות את התגמול, באובדן כושר עבודה בשיעור של 25%-75%. זאת בכפוף להגשת מסמכים רפואיים, המוכיחים שהמבוטח מנוע מעיסוק בעבודתו, או בכל עיסוק סביר אחר התואם את כישוריו, כמוגדר בפוליסה.

הסיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה על ידי חברות הביטוח

חברות הביטוח נוטות לדחות לא פעם תביעות של מבוטחים בגין אובדן כושר עבודה זמני, בטענות שונות. טענה כזאת יכולה להיות שאובדן כושר העבודה המסוים, אינו תואם את התנאים המצוינים בפוליסה.

טענה נוספת יכולה להיות, שהמבוטח הסתיר מידע רפואי קודם, לפני החתימה על הפוליסה או שלמבוטח יש חלק בתאונה או במחלה, בשל שימוש בסמים או אלכוהול. גם רכיבה על אופנוע, בשל הסיכונים הכרוכים בה, יכולה לשלול את הכיסוי הביטוחי.

טענה נוספת המהווה טענת סל עבור חברות הביטוח וקרנות הפנסיה היא כי גם אם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אין זה אומר שהוא אינו יכול לעבוד בעיסוק אחר שאינו עיסוקו המקורי, או כפי שהדבר מוגדר בפוליסות אובדן כושר עבודה: "עיסוק סביר אחר, התואם את הכשרתו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח.
אולם, גם ביחס לטענה זו קבעו בתי המשפט בשורה של פסקי דין כי אמנם אובדן כושר העבודה צריך להיות כזה שאינו מאפשר לעובד לעבוד. אך מנגד, קבע בית המשפט, כי במקרה בו מבוטח עם השכלה של רואה חשבון, אשר עוסק בביצוע עבודות נגרות מיוחדות לא יידרש לחזור לעסוק בראיית חשבון.

התגמולים בגין אובדן כושר עבודה זמני

אם המבוטח זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה על פי הגדרת פוליסת הביטוח, תשלם החברה את התגמולים, בתום תקופת המתנה. תקופת ההמתנה בחברות הביטוח עומדת לרוב על שלושה חודשים, אך יש ניתן לרכוש הרחבות לפוליסות ביטוח כאלה, המקצרות את ההמתנה, או מזכות את המבוטח בתשלום רטרואקטיבי על התקופה. פרמיית פוליסת ביטוח הכוללת אובדן כושר עבודה, צריכה להיות משולמת עד גיל 60 לפחות.

תגמולי חברות הביטוח, עומדים על 75% משכרו הממוצע של המבוטח. בתקופת הזכאות לתגמולים, הוא פטור מתשלום הפרמיה, אך מחויב בהמשך תשלומים לביטוח הלאומי.

דמי הפגיעה המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי,  מחושבים גם הם על פי 75% מההכנסה של המבוטח והם מחייבים עמידה בפני ועדה רפואית לקביעת דרגת הנכות, לחישוב גובה הפיצוי.

הזכויות שלכם בביטוח לאומי מול ביטוח פרטי באובדן כושר עבודה

להלן השוואה בין המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות בנוגע לאובדן כושר עבודה:

סיוע בקבלת תגמולים

אובדן כושר עבודה, זמני או קבוע, הוא מצב מורכב, המצריך סיוע מקצועי. כדי לשפר משמעותית את הסיכויים לזכות בפיצוי הולם, הן מחברת הביטוח שלכם והן מהמוסד לביטוח לאומי, חשוב לפנות לעורך דין נזיקין,  המומחה בתאונות עבודה או  נזקי גוף.

עורך דין נזיקין מיומן ומנוסה יקבע עבורכם את אסטרטגיית הפעולה הנכונה והמדויקת ביותר, יהיה אחראי על ניסוח והגשת כל הטפסים בצורה הנכונה והמצאת כל האסמכתאות, רפואיות ואחרות, הנדרשות להוכיח את הנזק הנגרם לכם ואת האובדן הכלכלי, כל זאת כדי לממש את מלוא הזכויות המגיעות לכם על פי חוק.

כדי להימנע מדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח, חשוב להגיש אותה בצורה מסודרת על כל נספחיה, להימנע מצירוף חומרים מיותרים שעלולים לפגוע בתביעה ולהתכונן היטב לבדיקות ולוועדות הרפואיות שייערכו בהמשך.

עורך דין העוסק בביטוח לאומי הבקיא בתביעות אלו, יהיה הכתובת, במקרה שאובדן כושר העבודה הזמני, נגרם מהסיבות הללו.

מהן האפשרויות העומדות לפני מי שבקשתו סורבה?

סיפורו של דניאל הוא דוגמה לאדם שבקשתו למיצוי זכויותיו זכתה בסירוב. לכן, ניתן להפיק ממנו מספר מסקנות:
דבר ראשון ולפני הכל חשוב לא לוותר!  תמיד יש דרך לתקוף את החלטות חברת הביטוח. אולם, עצת הזהב בשלב הזה היא פשוט לא להגיב טרם קבלת ייעוץ משפטי מתאים וזאת מהטעם הפשוט שבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לטעון את טענותיה במכתב הדחייה ויצירת פינג-פונג של תגובות עלול לאפשר הרחבת הטענות.

לגופו של עניין, דחיית התביעה בהחלט שאינה סוף פסוק. רק לאחרונה, פורסם כי למעלה מ-75% מהתביעות נדחות דבר המלמד אותנו כי תביעות נדחות הינן דבר אשר חוזר על עצמו.

בחלק גדול מהמקרים, משתמשות החברות בטענה של "אי גילוי" שהינה אחת הטענות השכיחות ביותר, כשהמשמעות שלה היא שאלמלא המבוטח היה מגלה לחברת הביטוח את "בעיותיו הרפואיות" טרם רכישת הפוליסה, היה לה את האפשרות שלא לבטח בנסיבות אלו או שהייתה מבטחת תמורת פרמיה גבוהה יותר ו/או תנאים אחרים.

חשוב לזכור, כי עם הצטרפותו של כל מבוטח, דורשת חברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה מהמבוטח, לחתום על וס"ר (ויתור סודיות רפואית) במסגרתו מוענקת לה האפשרות, לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח ומשלא עשתה כן,
ברור כי בנסיבות המתוארות בסיפורו של דניאל, אין לה לבוא בטענות אלא כלפי עצמה.

לא אחת נחשף משרדנו, לסיפורים בהם עובדים ויתרו על מיצוי זכויותיהם לאחר שקיבלו את מכתב הדחייה מחברת הביטוח. חשוב להבין, כי ההוצאה היחידה לצורך הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח היא תשלום אגרה וחוות דעת רפואית (בעניין חוות הדעת ישנן אפשרויות לדחות את התשלום עבור חוות הדעת עד לקבלת הפיצוי) ושכר טרחת עורך דין שמשרדנו נוהג לגבות אך ורק בתום ההליך. לכן גם אם תביעתכם נדחתה, אל תאמרו נואש. פנו למשרד עורך דין לענייני תאונות עבודה על מנת שימצא את ההליכים עבורכם.

עוד חשוב לזכור כי תביעה לאובדן כושר עבודה מתיישנת לאחר 3 שנים מיום האירוע הביטוחי (למעט מקרים חריגים) ולכן מומלץ לא להתמהמה יתר על המידה בטיפול בתביעה.

כיצד משרד עו"ד ויצמן אייכנברונר יכול לסייע במקרים של אובדן כושר עבודה?

בחירת עורך דין נזקי גוף לטיפול בתביעת אובדן כושר עבודה היא החלטה קריטית שעשויה להשפיע על עתידכם הכלכלי. במשרד עו"ד ויצמן אייכנברונר, אנו מציעים שילוב ייחודי של מקצועיות, ניסיון ויחס אישי וקשוב לכל אחד מלקוחותינו.

הצוות שלנו כולל אנשי מקצוע מהשורה הראשונה, המכירים את כל רזי המערכת ויודעים כיצד להתנהל מולה באופן אפקטיבי. אנו עובדים עם מיטב המומחים הרפואיים כדי לחזק את התיק שלכם ולהגדיל את סיכויי ההצלחה.

זאת ועוד – אנו מבינים כי מעבר להיבט המשפטי, אתם זקוקים לתמיכה ולליווי בתקופה מאתגרת זו. לכן, אנו מקפידים על זמינות גבוהה ועל עדכונים שוטפים לאורך כל התהליך.

לאור כל האמור כאן, אין שום סיבה עבורכם להתמודד לבד עם האתגרים של אובדן כושר עבודה.

אנו מזמינים אתכם לפנות אלינו כבר היום לייעוץ ראשוני ללא התחייבות. נשמח לסייע לכם במימוש זכויותיכם ובהשגת הפיצוי שמגיע לכם בהקדם ובהיקף המקסימלי האפשרי.