מהן האפשרויות העומדות לדניאל בהקשר של אובדן כושר עבודה?
דבר ראשון ולפני הכל חשוב לא לוותר! תמיד יש דרך לתקוף את החלטות חברת הביטוח. אולם, עצת הזהב בשלב הזה היא פשוט לא להגיב טרם קבלת ייעוץ משפטי מתאים וזאת מהטעם הפשוט שבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לטעון את טענותיה במכתב הדחייה ויצירת פינג-פונג של תגובות עלול לאפשר הרחבת הטענות.
לגופו של עניין, דחיית התביעה בהחלט שאינה סוף פסוק. רק לאחרונה, פורסם כי למעלה מ-75% מהתביעות נדחות דבר המלמד אותנו כי תביעות נדחות הינן דבר אשר חוזר על עצמו. בחלק גדול מהמקרים, משתמשות החברות בטענה של "אי גילוי" שהינה אחת הטענות השכיחות ביותר, כשהמשמעות שלה היא שאלמלא המבוטח היה מגלה לחברת הביטוח את "בעיותיו הרפואיות" טרם רכישת הפוליסה, היה לה את האפשרות שלא לבטח בנסיבות אלו או שהייתה מבטחת תמורת פרמיה גבוהה יותר ו/או תנאים אחרים.
חשוב לזכור, כי עם הצטרפותו של כל מבוטח, דורשת חברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה מהמבוטח, לחתום על וס"ר (ויתור סודיות רפואית) במסגרתו מוענקת לה האפשרות, לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח ומשלא עשתה כן,
ברור כי בנסיבות המתוארות, אין לה לבוא בטענות אלא כלפי עצמה.
טענה נוספת המהווה טענת סל עבור חברות הביטוח וקרנות הפנסיה היא כי גם אם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אין זה אומר שהוא אינו יכול לעבוד בעיסוק אחר שאינו עיסוקו המקורי, או כפי שהדבר מוגדר בפוליסות אובדן כושר עבודה: "עיסוק סביר אחר, התואם את הכשרתו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח.
אולם, גם ביחס לטענה זו קבעו בתי המשפט בשורה של פסקי דין כי אמנם אובדן כושר העבודה צריך להיות כזה שאינו מאפשר לעובד לעבוד. אך מנגד, קבע בית המשפט, כי במקרה בו מבוטח עם השכלה של רואה חשבון,
אשר עוסק בביצוע עבודות נגרות מיוחדות לא יידרש לחזור לעסוק בראיית חשבון.
לא אחת נחשף משרדנו, לסיפורים בהם עובדים ויתרו על מיצוי זכויותיהם לאחר שקיבלו את מכתב הדחייה מחברת הביטוח. חשוב להבין, כי ההוצאה היחידה לצורך הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח היא תשלום אגרה וחוות דעת רפואית (בעניין חוות הדעת ישנן אפשרויות לדחות את התשלום עבור חוות הדעת עד לקבלת הפיצוי) ושכר טרחת עורך דין שמשרדנו נוהג לגבות אך ורק בתום ההליך. לכן גם אם תביעתכם נדחתה, אל תאמרו נואש. פנו למשרד עורך דין לענייני תאונות עבודה על מנת שימצא את ההליכים עבורכם.
עוד חשוב לזכור כי תביעה לאובדן כושר עבודה מתיישנת לאחר 3 שנים מיום האירוע הביטוחי (למעט מקרים חריגים) ולכן מומלץ לא להתמהמה יתר על המידה בטיפול בתביעה.
אובדן כושר עבודה זמני: תנאי זכאות, תגמולים וסיוע משפטי
אובדן כושר עבודה בעקבות תאונה או מחלה, יכול להיות גם זמני. מהם תנאי הזכאות במקרה כזה, איך מגישים תביעת אובדן כושר עבודה זמני ולמה אסור לוותר על ייעוץ משפטי מקצועי? כל התשובות במאמר הבא!
אובדן כושר עבודה, הוא מצב שבו אדם מאבד את היכולת לבצע את עבודתו, כתוצאה ממחלה, ניתוח, תאונת עבודה, תאונת דרכים, נשיכת כלב ועוד.
בפוליסות ביטוח שונות, יכולה הגדרת המושג "אובדן כושר עבודה" להשתנות בין חברות הביטוח, במדדים כמו משך תקופת הביטוח, משך ההמתנה לקבלת התשלום הראשון ועוד.
לאובדן כושר עבודה יש דרגות, החמורה ביניהן היא חוסר יכולת לעסוק בכל סוג של עבודה. לאחריה מגיעה דרגה שבה אין לנפגע יכולת לעסוק בעבודה התואמת את ההשכלה, ההכשרה והניסיון שלו. הדרגה הנמוכה ביותר היא זו שבה הנפגע מנוע מביצוע העבודה הספציפית, שבה עסק קודם.
אובדן כושר עבודה זמני, הוא מצב התחום בזמן, עד ההחלמה, ההשתקמות והחזרה לעבודתה, אם באותו תחום, או בתחום אחר, התואם את השכלתו והכשרתו של המבוטח.
תנאי הזכאות לאובדן כושר עבודה זמני בביטוח הלאומי ובחברות הביטוח
במוסד לביטוח לאומי, מוגדר אובדן כושר עבודה זמני, כמצב שבו לא ניתן זמנית לעבוד ולהתפרנס מסיבות רפואיות, כאשר המבוטח יוכל לשוב לעבודתו בעתיד. כדי לממש את זכאותו לקצבת נכות זמנית, צריך המבוטח להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולרוב נפסקים במקרים כאלה "דמי פגיעה" חודשיים, המשולמים למשך תקופה של עד שלושה חודשים.
בחברות הביטוח, תנאי הזכאות לקבלת פיצוי על אובדן כושר עבודה זמני, יכולים להיות שונים. חברות הביטוח מתנות את התגמול, באובדן כושר עבודה בשיעור של 25%-75%. זאת בכפוף להגשת מסמכים רפואיים, המוכיחים שהמבוטח מנוע מעיסוק בעבודתו, או בכל עיסוק סביר אחר התואם את כישוריו, כמוגדר בפוליסה.
הסיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה על ידי חברות הביטוח
חברות הביטוח נוטות לדחות לא פעם תביעות של מבוטחים בגין אובדן כושר עבודה זמני, בטענות שונות. טענה כזאת יכולה להיות שאובדן כושר העבודה המסוים, אינו תואם את התנאים המצוינים בפוליסה.
טענה נוספת יכולה להיות, שהמבוטח הסתיר מידע רפואי קודם, לפני החתימה על הפוליסה או שלמבוטח יש חלק בתאונה או במחלה, בשל שימוש בסמים או אלכוהול. גם רכיבה על אופנוע, בשל הסיכונים הכרוכים בה, יכולה לשלול את הכיסוי הביטוחי.
כדי להימנע מדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח, חשוב להגיש אותה בצורה מסודרת על כל נספחיה, להימנע מצירוף חומרים מיותרים שעלולים לפגוע בתביעה ולהתכונן היטב לבדיקות ולוועדות הרפואיות שייערכו בהמשך.
התגמולים בגין אובדן כושר עבודה זמני
אם המבוטח זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה על פי הגדרת פוליסת הביטוח, תשלם החברה את התגמולים, בתום תקופת המתנה. תקופת ההמתנה בחברות הביטוח עומדת לרוב על שלושה חודשים, אך יש ניתן לרכוש הרחבות לפוליסות ביטוח כאלה, המקצרות את ההמתנה, או מזכות את המבוטח בתשלום רטרואקטיבי על התקופה. פרמיית פוליסת ביטוח הכוללת אובדן כושר עבודה, צריכה להיות משולמת עד גיל 60 לפחות.
תגמולי חברות הביטוח, עומדים על 75% משכרו הממוצע של המבוטח. בתקופת הזכאות לתגמולים, הוא פטור מתשלום הפרמיה, אך מחויב בהמשך תשלומים לביטוח הלאומי.
דמי הפגיעה המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי, מחושבים גם הם על פי 75% מההכנסה של המבוטח והם מחייבים עמידה בפני ועדה רפואית לקביעת דרגת הנכות, לחישוב גובה הפיצוי.
סיוע בקבלת תגמולים
אובדן כושר עבודה, זמני או קבוע, הוא מצב מורכב, המצריך סיוע מקצועי. כדי לשפר משמעותית את הסיכויים לזכות בפיצוי הולם, הן מחברת הביטוח שלכם והן מהמוסד לביטוח לאומי, חשוב לפנות לעורך דין נזיקין, המומחה בתאונות עבודה או נזקי גוף.
עורך דין נזיקין מיומן ומנוסה יקבע עבורכם את אסטרטגיית הפעולה הנכונה והמדויקת ביותר, יהיה אחראי על ניסוח והגשת כל הטפסים בצורה הנכונה והמצאת כל האסמכתאות, רפואיות ואחרות, הנדרשות להוכיח את הנזק הנגרם לכם ואת האובדן הכלכלי, כל זאת כדי לממש את מלוא הזכויות המגיעות לכם על פי חוק.
עורך דין העוסק בביטוח לאומי הבקיא בתביעות אלו, יהיה הכתובת, במקרה שאובדן כושר העבודה הזמני, נגרם מהסיבות הללו.
קיבלתם סירוב מחברת הביטוח או קרן הפנסיה בקשר לאובדן כושר עבודה? מושכים אותכם ולא נותנים לכם תשובה? ויצמן אייכנברונר ושות' יעניקו לכם ליווי משפטי עד להשגת הפיצוי המירבי.
******
אין האמור בטור זה תחליף לייעוץ או ייצוג משפטי על הקורא לפנות לקבלת יעוץ פרטני לגורמי מקצוע בהתאם לשיקול דעתו ובהתחשב בנתונים הספציפיים הקשורים לעניינו.
הכותב הינו שותף במשרד עורכי דין ויצמן אייכנברונר המתמחה בתחום דיני הנזיקין והביטוח ובכלל זה נזקי גוף, עורך דין נזקי רכוש, תאונות דרכים, וכיוצ"ב
נדחיתם על ידי חברת הביטוח ? פנו אלינו עוד היום ונפעל בכדי למצות את מלוא זכויותיכם…
