חברות הביטוח בישראל דוחות מעל לשליש מהתביעות המוגשות להן, בתואנות שונות. בתביעות על נזקי גוף, ניתן לערער על הדחייה בעזרת עורך דין נזיקין ולזכות בתגמולים. מהן הסיבות לדחיית תביעות ביטוח? ואיך פועלים במקרה ביטוחי? כל התשובות בהמשך!
כולנו רוכשים פוליסות ביטוח שונות, מביטוח בריאות, אובדן כושר עבודה וסיעוד, ועד לביטוח רכב, דירה, נסיעות ועוד, אבל ברגע האמת, חברת הביטוח דוחה את התביעה ומסרבת לשלם.
הנתונים מראים שכ-30% מהתביעות שמוגשות בישראל, נדחות על ידי חברות הביטוח בתואנות שונות. מאחר שמדובר בעסק כלכלי, משתדלות החברות לדחות תביעות ביטוח רבות, כדי לשמור על שורת הרווח.
מאידך, בייעוץ משפטי מתאים, ניתן לערער על הדחייה בבית המשפט ולזכות בתגמולי הביטוח ובשנים האחרונות, בשל מודעות המבוטחים לזכויותיהם, נראית עלייה בתביעות כאלה.
סיבות לדחיית תביעות ביטוח
סיבה מרכזית לדחיית תביעות ביטוח, היא הטענה להתיישנות. תקופת ההתיישנות בתביעות, עומדת על שלוש שנים בלבד (לעומת שבע שנים בדין האזרחי) ולכן חשוב להיערך לתביעה במהלך פרק הזמן הזה.
לעיתים ניתן לבקש ארכה מחברת הביטוח, בטענה שהתביעה התיישנה "שלא מדעת", אך מדובר במקרים חריגים. בביטוחי אובדן כושר עבודה וסיעודיות, יש עילה מתחדשת ואין התיישנות.
עילה נוספת לדחיית תביעות ביטוח היא תנאי הזכאות, כלומר, טענה שהמקרה הביטוחי אינו תואם את התנאים המוגדרים בפוליסת הביטוח.
גם טענת "אי הגילוי" משמשת את חברות הביטוח. בתביעת רשלנות רפואית, יכולה החברה לטעון שהמבוטח הסתיר בעיה רפואית ממנה סבל כבר בעת רכישת הפוליסה ולכן היא פטורה מפיצוי.
איך פועלים בעת מקרה ביטוחי?
כשמתרחש אירוע ביטוחי, יש לדווח מיידית לסוכן הביטוח ולתעד את הפנייה. בהמשך יש לתאר את המקרה גם לחוקר ולשמאי מטעם חברת הביטוח וחשוב לבקש עותק מכל מסמך שחותמים עליו.
בנוסף, יש להגיש לחברת הביטוח טופס תביעה מוקדם ככל הניתן, למניעת עיכובים בקבלת התגמולים. חשוב לדייק מאוד במילוי טופס התביעה. אי דיוקים או חוסר תיאום במידע בין מסמכים שונים, עלולים להביא לדחיית התביעה.
חשוב במקביל, להמציא ולצרף לתביעה את כל המסמכים הרלוונטיים, שיגבו את טענותיכם להתרחשות האירוע הביטוחי והזכאות לתגמולים ולשמור את כל המסמכים, למקרה שתבחרו לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
אם התביעה התקבלה, חברת הביטוח תשלם את התגמולים בתוך 30 יום מהגשתה. חברות ביטוח המאחרות בתשלום, ייענשו בידי בית המשפט בתשלום ריבית גבוהה.
תביעות ביטוח – מה קורה כאשר התביעה נדחית?
אם התביעה נדחתה, חברת הביטוח מחויבת להעביר אליכם מכתב דחייה, המפרט את הסיבות, בתוך 30 יום מהגשת התביעה.
מכתב הדחייה יוכל לשמש אתכם לתביעה המשפטית נגד חברת הביטוח, מאחר שנמנע ממנה להעלות בבית המשפט, טיעונים שלא נכללו במכתב. בית המשפט יתיר לנציג חברת הביטוח להעלות טיעונים חדשים רק במקרים שבהם התגלה מידע חדש.
ייעוץ משפטי של עורך דין תאונת דרכים מומלץ או עורך דין תאונות עבודה
כדי להבטיח מיצוי זכויות מול חברות ביטוח, מומלץ מאוד לקבל סיוע משפטי מאותו עורך דין תאונות עבודה או עורך דין תאונות דרכים מומלץ. חשוב שלא להשיב עצמאית לחברת הביטוח על מכתב הדחייה, כדי שלא לאפשר את הרחבת טיעוניה ולהיוועץ בעורך דין כבר עם קבלתו.
כשמדובר בתביעות ביטוח בעקבות תאונות דרכים, תאונות עבודה, או נזקי גוף מנפילה, נשיכת כלב, תזדקקו לסיוע של עורך דין נזיקין.
עורך דין הבקיא בהכרעות דין בנושא, בהוראות החוק, בדיני הביטוח ובהנחיות המפקח על הביטוח, יקדם בצורה משמעותית את סיכויי ההצלחה של התביעה ויוכל להתמודד עם טענות חברת הביטוח.
עורך הדין יטפל בהגשת תביעת הנזיקין, ייצג את הלקוח בבית המשפט ומול הביטוח הלאומי ויביא לכך שהמבוטח יזכה בתגמולים המגיעים לו.
