בטרם נרחיב אודות הנסיבות בהן חברות הביטוח דוחות את תביעתם של אזרחים רבים. בחרתי לשתף במקרה קצר אשר הגיע לאחרונה למשרדנו.
דניאל (שם בדוי) עובד בפנצ'רייה באזור הדרום. במהלך יום עבודה שגרתי ניגש דניאל לתקן תקר (פנצ'ר) בגלגל. לפתע תוך כדי פירוק הגלגל, חש כאב חד באזור הצוואר והגב.
דניאל סבר בתחילה כי אולי "רק נתפס" לו הגב ולכן הלך לביתו ולא פנה לקבלת טיפול רפואי. בבוקר, התעורר כשאינו יכול להזיז את רגליו ואז התברר כי נגרם נזק משמעותי בגבו של דניאל.
דניאל פנה לחברת הביטוח, אשר מבטחת אותו ברכיב של אובדן כושר עבודה בדרישה לקבלת פיצוי.
אולם, למרבה הצער, חברת הביטוח התנערה מתביעתו, בטענה כי לדניאל ישנן בעיות גב קודמות שלא דווחו טרם תחילת הביטוח ולכן תביעתו נדחתה.
דניאל פנה אלינו וטען כי אכן בעבר היו לו כאבי גב, אך לא כאבים שמנעו ממנו את היכולת לתפקד בעבודה. שאלתו של דניאל היא : האם יש מה לעשות בנסיבות בהן היה רישום קודם (של בעיות גב) בתיקו הרפואי של המבוטח ?
מהן האפשרויות העומדות לדניאל?
דבר ראשון ולפני הכל חשוב לא לוותר! תמיד יש דרך לתקוף את החלטות חברת הביטוח. אולם, עצת הזהב בשלב הזה היא פשוט לא להגיב טרם קבלת ייעוץ משפטי מתאים וזאת מהטעם הפשוט שבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לטעון את טענותיה במכתב הדחייה ויצירת פינג-פונג של תגובות עלול לאפשר הרחבת הטענות.
לגופו של עניין, דחיית התביעה בהחלט שאינה סוף פסוק. רק לאחרונה, פורסם כי למעלה מ-75% מהתביעות נדחות דבר המלמד אותנו כי תביעות נדחות הינן דבר אשר חוזר על עצמו. בחלק גדול מהמקרים, משתמשות החברות בטענה של "אי גילוי" שהינה אחת הטענות השכיחות ביותר, כשהמשמעות שלה היא שאלמלא המבוטח היה מגלה לחברת הביטוח את "בעיותיו הרפואיות" טרם רכישת הפוליסה, היה לה את האפשרות שלא לבטח בנסיבות אלו או שהייתה מבטחת תמורת פרמיה גבוהה יותר ו/או תנאים אחרים.
חשוב לזכור, כי עם הצטרפותו של כל מבוטח, דורשת חברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה מהמבוטח, לחתום על וס"ר (ויתור סודיות רפואית) במסגרתו מוענקת לה האפשרות, לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח ומשלא עשתה כן,
ברור כי בנסיבות המתוארות, אין לה לבוא בטענות אלא כלפי עצמה.
טענה נוספת המהווה טענת סל עבור חברות הביטוח וקרנות הפנסיה היא כי גם אם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אין זה אומר שהוא אינו יכול לעבוד בעיסוק אחר שאינו עיסוקו המקורי, או כפי שהדבר מוגדר בפוליסות אובדן כושר עבודה: "עיסוק סביר אחר, התואם את הכשרתו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח.
אולם, גם ביחס לטענה זו קבעו בתי המשפט בשורה של פסקי דין כי אמנם אובדן כושר העבודה צריך להיות כזה שאינו מאפשר לעובד לעבוד. אך מנגד, קבע בית המשפט, כי במקרה בו מבוטח עם השכלה של רואה חשבון,
אשר עוסק בביצוע עבודות נגרות מיוחדות לא יידרש לחזור לעסוק בראיית חשבון.
לא אחת נחשף משרדנו, לסיפורים בהם עובדים ויתרו על מיצוי זכויותיהם לאחר שקיבלו את מכתב הדחייה מחברת הביטוח. חשוב להבין, כי ההוצאה היחידה לצורך הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח היא תשלום אגרה וחוות דעת רפואית (בעניין חוות הדעת ישנן אפשרויות לדחות את התשלום עבור חוות הדעת עד לקבלת הפיצוי) ושכר טרחת עורך דין שמשרדנו נוהג לגבות אך ורק בתום ההליך. לכן גם אם תביעתכם נדחתה, אל תאמרו נואש. פנו למשרד עורך דין לענייני תאונות עבודה על מנת שימצא את ההליכים עבורכם.
עוד חשוב לזכור כי תביעה לאובדן כושר עבודה מתיישנת לאחר 3 שנים מיום האירוע הביטוחי (למעט מקרים חריגים) ולכן מומלץ לא להתמהמה יתר על המידה בטיפול בתביעה.
קיבלתם סירוב מחברת הביטוח או קרן הפנסיה בקשר לאובדן כושר עבודה? מושכים אותכם ולא נותנים לכם תשובה? ויצמן אייכנברונר ושות' יעניקו לכם ליווי משפטי עד להשגת הפיצוי המירבי.
******
אין האמור בטור זה תחליף לייעוץ או ייצוג משפטי על הקורא לפנות לקבלת יעוץ פרטני לגורמי מקצוע בהתאם לשיקול דעתו ובהתחשב בנתונים הספציפיים הקשורים לעניינו.
הכותב הינו שותף במשרד עורכי דין ויצמן אייכנברונר המתמחה בתחום דיני הנזיקין והביטוח ובכלל זה נזקי גוף, תאונות דרכים, פוליסות תאונות תלמידים, תאונות עבודה, ביטוח לאומי, וכיוצ"ב
