מדי שנה מוגשות לחברות הביטוח תביעות רבות בגין תאונות אישיות. מה עושים בעת דחיית התביעה ומתי נדרש סיוע משפטי מעורך דין תאונות עבודה או תאונות דרכים? כל המידע בהמשך!
הגדרת המושג "תאונה" בפוליסות ביטוח תאונות אישיות, משתנה בין החברות, אך לרוב מדובר באירוע פתאומי ובלתי צפוי, שהביא לנזקי גוף.
בשונה מתביעות נזיקין עם סוגיות אשם או רשלנות הדורשות הוכחה, תביעת תאונות אישיות מתבססת רק על הוכחת התאונה, הנזק שנגרם ופוליסה תקפה.
מהו ביטוח תאונות אישיות?
ביטוח תאונות אישיות, נועד לפצות את המבוטח מתוצאות של תאונות שונות כמו תאונות ספורט, נפילות או חבלות אחרות, שנגרמו באקראי וללא אשמים, אך הביאו לשברים, כוויות או נזקים גופניים אחרים.
נזקים כתוצאה מתאונה יכולים להגיע גם לנכות זמנית או קבועה, לסיעודיות ולאובדן כושר עבודה, מצב המונע מהנפגע לעבוד ולהתנייד לעבודה וממנה.
תלמידים הלומדים במערכת החינוך, מבוטחים אוטומטית בביטוח כזה, כמו גם חברים במכוני כושר, אגודות ספורט, מועדוני צלילה וכיוצא באלו.
הגשת תביעת תאונות אישיות
גם ללא הצורך להוכיח אשמה, הגשת התביעה עשויה להיות מורכבת וחברת הביטוח עלולה לדחות אותה, ללא הוכחה להתרחשות התאונה, לנזק שנגרם או לחבות החברה לתגמולים, על פי הפוליסה.
להוכחת התאונה, מאחר שהיא עלולה להתרחש ללא נוכחות עדים, יש חשיבות לגיבוש ראיות שיעידו עליה ועל הנזק שנגרם. יש להקפיד לשם כך על מה שנאמר לרופאים המטפלים בפציעה, על צילום אתר התאונה והשגת עדויות רלוונטיות.
לתביעה בגין תאונות, תקופת התיישנות של שלוש שנים ממועד האירוע, כך שלא כדאי להשתהות בהגשתה. מאחר שיש להוכיח את הנזק, חשוב להיבדק ולהעריך את חומרתו, בהקדם האפשרי.
הסיבות לדחיית תביעות על ידי חברות הביטוח
חברות הביטוח אינן ששות לשלם תגמולים למבוטחיהן ויעדיפו לדחות תביעות ככל הניתן ולכן אין לצפות שבהכרח תקבלו מיידית את הפיצוי. טענות הדחייה של חברות הביטוח יכולות להיות מהותיות או טכניות.
- טענות מהותיות – טענה מהותית יכולה להיות בגין אי גילוי, שלילת קיום המקרה הביטוחי, או היעדר כיסוי ביטוחי בפוליסה. אי גילוי נוגע לרוב למצבו הבריאותי של המבוטח, שלכאורה הוסתר מחברת הביטוח.
גילוי רפואי תקין הוא מחובותיו של המבוטח, כי הוא מאפשר לחברת הביטוח להעריך את הסיכון ולתמחר בהתאם את הפרמיה. דחייה בטענה להיעדר כיסוי, מתבססת על טענה שהמקרה שגרם למבוטח נזק, מוחרג מתנאי פוליסת הביטוח ולכן אין לחברה חובת פיצוי.
- טענות טכניות – טענות כאלה מתבססות על פגם טכני, כמו פרמיה שלא שולמה בזמן או פוליסה שאינה בתוקף. טענה טכנית נוספת, יכולה להיות התיישנות של התביעה, העומדת על תקופה של שלוש שנים. במקרים שבהם הנזק שגרמה התאונה מתגלה מאוחר יותר, מאידך, תקופת ההתיישנות תיפתח רק ברגע גילוי הנזק, בכפוף לחובת הוכחה.
עורך דין נזיקין לתביעת תאונות אישיות
גם עם תביעה נגד חברת ביטוח שנדחתה, יש מה לעשות. עורך דין נזיקין, עורך דין תאונות עבודה או עורך דין תאונת דרכים מומלץ, המומחה בתביעות פיצויים נזקי גוף בעקבות תאונות שונות, ממעידה ברחוב ועד לנשיכת כלב, יוכל לסייע בקבלת הפיצוי.
פוליסות התאונות האישיות נחשבות למורכבות יחסית וחברות הביטוח מפעילות מערך כוח אדם משפטי, שנועד למצוא בקיעים בתביעה. לכן סיוע משפטי הוא הכרחי עבור התובע, לאור האתגרים הצפויים לו בדרך לקבלת הפיצויים.
עורך דין מנוסה הבקיא בתחום נזקי הגוף, יידע להמציא את ההוכחות לאירוע התאונה ואת חוות הדעת הרפואיות שיעריכו בצורה האמינה ביותר את היקף הנזק שנגרם לתובע, כדי להביא לקבלת התגמולים המגיעים לו.
